Copilul tău merge pe vârfuri? Când este normal și când ar trebui să ceri o evaluare
Poate ai observat prima dată întâmplător. Copilul tău merge prin casă, aleargă spre tine, se joacă, iar tu remarci că aproape niciodată nu calcă pe călcâie. Merge pe vârfuri, uneori doar câțiva pași, alteori pentru perioade lungi. Poate că atunci când îi atragi atenția coboară călcâiele, dar după câteva minute revine la același tipar. Sau poate că merge astfel aproape tot timpul.
Este una dintre acele situații care îi poate face pe părinți să se întrebe dacă este doar o etapă din dezvoltare sau dacă există un motiv pentru care copilul are nevoie de ajutor. Iar întrebarea este perfect justificată.
Mersul pe vârfuri nu înseamnă automat că există o problemă medicală. La unii copii, mai ales în primii ani după apariția mersului independent, poate face parte din procesul de maturizare a mersului. Pe de altă parte, mersul persistent pe vârfuri poate avea cauze diferite și, în anumite situații, poate fi asociat cu limitarea mobilității gleznei, modificări ale tonusului muscular sau anumite afecțiuni neurologice ori ortopedice.
De aceea, nu este util nici să te sperii imediat, nici să ignori complet situația.
Cel mai important este să înțelegi ce observi la copilul tău, de când se întâmplă, cât de frecvent apare și dacă există și alte semne care însoțesc mersul pe vârfuri. O evaluare corectă poate face diferența dintre o particularitate temporară a mersului și o situație care necesită monitorizare sau intervenție.
Ce înseamnă, de fapt, mersul pe vârfuri?
Atunci când mergi normal, piciorul trece printr-o succesiune de mișcări care permit absorbția șocului, susținerea greutății corpului și propulsia înainte. În timpul mersului matur, călcâiul ia contactul cu solul, iar greutatea se deplasează progresiv spre partea din față a piciorului.
În cazul mersului pe vârfuri, copilul nu realizează în mod obișnuit contactul inițial al călcâiului cu solul. Greutatea este preluată predominant prin partea din față a piciorului.
Uneori, copilul poate merge pe vârfuri doar atunci când este desculț, când este emoționat sau când aleargă. Alteori, tiparul apare indiferent dacă poartă încălțăminte sau nu.
Există și copii care pot merge normal atunci când li se cere, dar revin spontan la mersul pe vârfuri. Acest detaliu poate fi important în evaluare.
Mersul pe vârfuri este descris în literatura medicală ca „toe walking”, iar atunci când nu este identificată o altă cauză medicală este utilizat termenul de mers idiopatic pe vârfuri sau „idiopathic toe walking”. Este important însă să reții că diagnosticul idiopatic este unul de excludere: înainte de a spune că mersul pe vârfuri este idiopatic, medicul trebuie să ia în calcul și să excludă alte cauze.
Este normal ca un copil să meargă pe vârfuri?
Răspunsul nu este pur și simplu „da” sau „nu”.
În perioada în care copilul învață să meargă, mersul este încă în dezvoltare. Coordonarea, echilibrul, forța musculară și controlul postural se maturizează treptat. De aceea, este firesc ca mersul unui copil mic să nu semene încă perfect cu cel al unui adult.
Vârsta copilului este, prin urmare, un element important atunci când interpretezi ceea ce vezi.
Un articol publicat în 2022 în Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, realizat de cercetători afiliați unor instituții precum Stanford University School of Medicine și Shriners Children's, subliniază că la copiii mici care merg pe vârfuri și au o mobilitate adecvată a gleznei, abordarea poate fi inițial una de supraveghere și reasigurare, deoarece mulți copii își normalizează spontan mersul.
Asta nu înseamnă însă că trebuie să aștepți pur și simplu fără să urmărești evoluția.
Contează dacă mersul pe vârfuri este ocazional sau persistent, dacă apare la un singur picior sau la ambele, dacă micuțul poate pune călcâiele jos și dacă există limitări de mobilitate sau alte particularități ale dezvoltării.
Ce spun cercetările despre evoluția mersului pe vârfuri?
Unul dintre cele mai interesante studii pe această temă a fost realizat în Suedia și publicat în 2018 în Journal of Bone and Joint Surgery.
Cercetătorii de la Karolinska Institutet și Blekinge Hospital au urmărit o cohortă de 1.401 copii sănătoși în jurul vârstei de 5 ani și jumătate. Aproximativ 5% dintre copii au fost identificați ca având mers idiopatic pe vârfuri. Dintre copiii care fuseseră identificați ca toe-walkers, o parte au renunțat spontan la acest tipar în anii următori. La vârsta de 10 ani, 79% dintre cei 63 de copii care avuseseră acest tipar de mers își normalizaseră spontan mersul.
Aceste date sunt utile pentru că îți arată un lucru important: mersul pe vârfuri nu înseamnă automat că micuțul tău va avea nevoie de tratament.
În același timp, același studiu a observat un subgrup de copii cu contractură precoce a gleznei și unii copii cu particularități neurodezvoltative. Tocmai de aceea, evaluarea individuală rămâne esențială.
Cu alte cuvinte, nu este suficient să știi că „mulți copii renunță singuri la mersul pe vârfuri”. Trebuie să știi și în ce categorie se află copilul tău.
De ce merge copilul pe vârfuri?
Există mai multe explicații posibile, iar acestea nu sunt întotdeauna evidente atunci când privești copilul doar câteva minute.
Maturizarea mersului
La unii copii, mersul pe vârfuri apare ca parte a dezvoltării mersului și se reduce progresiv.
Mobilitatea redusă a gleznei
Dacă mușchii gambei și structurile din jurul gleznei devin mai rigide, copilului îi poate fi mai greu să obțină poziția necesară pentru un mers cu călcâiul pe sol.
Într-un studiu publicat încă din 1997, care a analizat 60 de copii care mergeau pe vârfuri, cercetătorii au observat o asociere între mersul persistent pe vârfuri și reducerea dorsiflexiei gleznei la unii dintre copii.
Acesta este unul dintre motivele pentru care evaluarea mobilității gleznei este importantă.
Particularități neuromotorii
Mersul pe vârfuri poate apărea și în contextul unor afecțiuni neurologice sau neuromusculare. De aceea, medicul va analiza dezvoltarea copilului, tonusul muscular, reflexele, forța și modul în care copilul își controlează mișcările.
Mersul pe vârfuri poate fi uneori asociat cu forme ușoare de paralizie cerebrală sau cu alte probleme neurologice, motiv pentru care nu ar trebui presupus automat că este „doar un obicei”.
Particularități senzoriale
Este posibil să fi auzit că toți copiii care merg pe vârfuri au o problemă de procesare senzorială. Cercetarea nu susține o afirmație atât de simplă.
O revizuire sistematică publicată în 2023 în Acta Paediatrica, realizată de cercetători de la Monash University, University of Queensland și Monash Health, a analizat 12 articole și a concluzionat că dovezile privind diferențele de procesare senzorială sunt limitate și foarte eterogene. Cu alte cuvinte, unii copii pot prezenta astfel de particularități, dar acestea nu explică toate cazurile de mers idiopatic pe vârfuri.
Așadar, este mai bine să eviți explicațiile de tipul „merge pe vârfuri pentru că are o problemă senzorială” înainte de o evaluare.
Ce poți observa acasă?
Înainte de consultație, merită să fii atent la câteva lucruri simple.
Observă dacă micuțul tău merge pe vârfuri:
tot timpul sau doar ocazional;
cu ambele picioare sau predominant cu unul singur;
desculț sau și încălțat;
atunci când aleargă, merge lent sau este obosit;
atunci când este concentrat, emoționat sau entuziasmat.
Mai observă dacă poate merge cu călcâiele pe sol atunci când îi ceri.
Poți observa și dacă există diferențe între cele două picioare, dacă pare să aibă rigiditate la nivelul gambelor, dacă se împiedică frecvent sau dacă întâmpină dificultăți la alte activități motorii.
Aceste observații nu îți permit să stabilești un diagnostic, dar pot fi foarte utile specialistului.
Când ar fi bine să ceri o evaluare?
Este recomandat să discuți cu medicul atunci când mersul pe vârfuri persistă, devine tot mai frecvent sau este însoțit de alte semne care te îngrijorează.
O atenție deosebită merită acordată situațiilor în care:
Copilul nu poate pune călcâiele jos
Dacă nu reușește să stea sau să meargă cu călcâiele pe sol nici atunci când i se cere, este importantă evaluarea mobilității gleznei.
Merge predominant pe un singur picior
Un tipar asimetric merită investigat, mai ales dacă este persistent.
Observi rigiditate sau limitarea mișcării
O gleznă care pare rigidă sau o mobilitate redusă pot schimba abordarea terapeutică.
Apar și alte particularități de dezvoltare
Dacă, pe lângă mersul pe vârfuri, observi întârzieri motorii, probleme de echilibru, coordonare neobișnuită sau alte schimbări care te preocupă, discută cu medicul copilului.
Tiparul persistă și se accentuează
Persistența nu înseamnă automat boală, dar este un motiv bun pentru o evaluare individualizată.
Un consens publicat în 2024, elaborat printr-un proces Delphi cu participarea membrilor British Society of Children's Orthopaedic Surgery și Association of Paediatric Chartered Physiotherapists, a urmărit tocmai stabilirea unor principii comune pentru evaluarea și managementul mersului idiopatic pe vârfuri. Autorii au subliniat necesitatea unei evaluări sistematice și faptul că, în anumite aspecte, dovezile disponibile sunt încă insuficiente pentru recomandări universal valabile.
Cum se face evaluarea?
O evaluare bună nu înseamnă doar să i se spună copilului „mergi normal” și să se observe dacă poate.
Specialistul poate analiza istoricul dezvoltării, momentul în care a început mersul, evoluția mersului pe vârfuri și eventualele simptome asociate. Examinarea poate include mobilitatea gleznei, lungimea și flexibilitatea musculaturii gambei, forța, echilibrul, coordonarea și tiparul de mers.
În funcție de ceea ce se observă, poate fi necesară și evaluarea medicală de specialitate.
Un studiu sistematic publicat în 2019 în Gait & Posture, realizat de cercetători afiliați Monash University și Monash Health, a identificat 27 de instrumente diferite utilizate în cercetările privind copiii cu mers idiopatic pe vârfuri, inclusiv măsurarea mobilității articulare, analiza mersului și evaluarea forței sau a aspectelor neurologice. Autorii au atras atenția asupra variabilității mari a metodelor de evaluare și asupra necesității unor măsurători standardizate.
Pentru tine, ca părinte, asta înseamnă că o evaluare serioasă ar trebui să privească copilul în ansamblu, nu doar poziția piciorului în timpul mersului.
Are nevoie copilul de kinetoterapie?
Nu există un singur răspuns valabil pentru fiecare copil.
Dacă mersul pe vârfuri este idiopatic și copilul are o mobilitate bună a gleznei, specialistul poate recomanda inițial monitorizare și exerciții adaptate. Dacă există limitări de mobilitate, modificări ale forței, probleme de echilibru sau un tipar persistent, kinetoterapia poate face parte din planul de recuperare.
Scopul nu este pur și simplu să îl înveți pe copil să „pună călcâiul jos”. Specialistul urmărește întregul mecanism al mersului: mobilitate, control motor, echilibru, forță, coordonare și capacitatea copilului de a utiliza un tipar de mers mai eficient.
În funcție de caz, planul terapeutic poate include exerciții de mobilitate, stretching, activități pentru forță și control motor, exerciții de echilibru și activități funcționale integrate în joc.
În anumite situații pot fi recomandate și alte intervenții, precum ortezarea sau ghipsarea seriată. Pentru cazurile severe sau persistente, evaluarea ortopedică poate lua în considerare alte opțiuni.
O revizuire sistematică publicată în 2014 a arătat că dovezile privind tratamentele pentru mersul idiopatic pe vârfuri erau limitate și de calitate variabilă; au existat dovezi preliminare pentru îmbunătățirea mobilității gleznei prin ghipsare serială și intervenție chirurgicală, dar normalizarea completă a mersului nu era garantată.
De aceea, este important să nu alegi un tratament doar pentru că „a funcționat la copilul unei prietene”. Două situații care arată asemănător din exterior pot avea cauze și nevoi complet diferite.
Ce să nu faci acasă
Dacă ai observat că micuțul tău merge pe vârfuri, tentația poate fi să îi corectezi permanent mersul: „Lasă călcâiele jos”, „Mergi normal”, „Nu mai merge pe vârfuri”.
Poți atrage atenția asupra poziției, dar transformarea fiecărei plimbări într-un exercițiu de corectare poate deveni frustrantă atât pentru copil, cât și pentru tine.
De asemenea, nu este recomandat să începi exerciții intense de stretching sau să folosești orteze fără o recomandare adaptată copilului.
În recuperarea pediatrică, „mai mult” nu înseamnă întotdeauna „mai bine”. Un program eficient este cel potrivit vârstei, capacităților și obiectivelor copilului.
Copilul trebuie să poată învăța prin mișcare, joacă și repetiție, într-un mod care să îi susțină dezvoltarea, nu să transforme fiecare activitate într-o obligație.
Ce poți face până ajungi la evaluare?
Cel mai util lucru pe care îl poți face este să observi și să documentezi.
Poți filma câteva secunde în care copilul merge desculț, din față, din spate și din lateral, fără să îi modifici comportamentul. Notează aproximativ cât de des merge pe vârfuri și dacă există momente în care merge normal.
Dacă observi schimbări rapide, apariția unei asimetrii, durere, slăbiciune sau pierderea unor abilități pe care copilul le avea anterior, nu aștepta ca situația să se rezolve de la sine și discută cu medicul.
Cel mai important este să privești mersul pe vârfuri ca pe o informație despre modul în care se dezvoltă copilul tău, nu ca pe un diagnostic în sine.
Uneori, răspunsul va fi simplu: copilul se dezvoltă normal și are nevoie doar de monitorizare. Alteori, evaluarea poate descoperi o limitare de mobilitate sau o altă particularitate care merită abordată. Iar atunci când intervenția este necesară, cu cât înțelegi mai devreme ce se întâmplă, cu atât poți lua decizii mai bine adaptate nevoilor lui.
Surse medicale și cercetări
Engström P., Tedroff K., Karolinska Institutet și Blekinge Hospital, 2018 — Idiopathic Toe-Walking: Prevalence and Natural History from Birth to Ten Years of Age.
Freiman H. D. et al., Stanford University School of Medicine, 2022 — Idiopathic Toe-Walking in Children and Adolescents: Diagnosis, Natural History, and Treatment Options.
Bauer J. P., Sienko S., Davids J. R., Shriners Children's/Oregon Health & Science University, 2022 — Idiopathic Toe-Walking: An Update on Natural History, Diagnosis, and Treatment.
Donne J. H. et al., Monash University și University of Queensland, 2023 — Some children with idiopathic toe walking display sensory processing difficulties but not all: A systematic review.
Caserta A. et al., Monash University/Monash Health, 2019 — Identifying methods for quantifying lower limb changes in children with idiopathic toe walking: A systematic review.
British Society of Children's Orthopaedic Surgery & Association of Paediatric Chartered Physiotherapists, consens Delphi publicat în 2024 — The management of idiopathic toe walking.
Comments